[별첨 1] 신청서

온디바이스 AI 성장스케일업 지원사업

『온디바이스AI 플랫폼 제작』 지원신청서

과 제 명
기 업 명
소 재 지		본 사
		공 장
대 표 자		성 명			전 화			휴대폰
		E-Mail
실무담당자		성 명			직 위			휴대폰
		전 화			E-Mail
사업비	지 원 금			기업부담금			합 계(VAT 별도)		총 합 계(VAT 별도)
(사)제주산학융합원에서 시행하는 “딥테크 스케일업 밸리 육성사업” 차세대 지능형 반도체 적용 온디바이스 AI 스케일업 밸리 육성 사업 성장스케일업 지원 사업과 관련하여 사업을 성실히 수행하고자 신청서 및 제반 서류를 제출합니다. 붙임 1. 신청서 1부. 2. 참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서 1부. 3. 자가진단표 1부. 4. 평가위원 추첨표 1부. 5. 사업자등록증 사본, 등기부등본 각 1부. 6. 4대보험 사업장 가입자 명부 사본 1부. 7. 최근 3개년(2022~2024년) 재무제표(또는 부가세 과세표준증명원) 사본 각 1부. 8. 견적서 및 공급기업 사업자등록증(해당 시) 1부. 9. 프로그램별 추가 제출 서류(해당 시) 각 1부. 10. 기업부담금 출자확약서 각 1부 2025년 00월 00일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) (사)제주산학융합원 원장 귀하

1. 지원개요

1-1. 신청기업 및 주요 제품 현황

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 신청기업의 주요 현황과 주력으로 하고 있는 제품 및 사업 현황에 대해 작성

1-2. 지원사업 필요성

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 사업의 필요성 및 배경(지원받아야 하는 이유 등) ※ 지원프로그램의 필요성 및 애로사항, 지원배경 중심으로 작성

1-3. 개발 제품 개요

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 개발하고자 하는 제품(기술)에 대한 개괄적인 소개 ※ 개발제품(기술)의 용도, 기능, 사용처 및 이미지(개략도 포함) 등 상세내용 구체적으로 기술

1-4. 개발 제품에 대한 기술 보유 역량

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 기업이 개발하고자 하는 제품(기술)의 특징적인 기술력의 보유 역량 기술 ※ 기업이 개발하고자 하는 제품(기술)이 타제품 또는 기술과 차별적 특성을 상세히 기술

2. 지원사업 추진계획

2-1. 과제 최종목표

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 본 과제를 통해 달성하게 되는 핵심적 목표와 과제 추진체계를 기재 ※ 최종목표와 과제 수행 단계별 세부목표를 구분하여 기재 · 제품출시, 연차별 제품 매출액 달성, 연차별 신규고용 증가목표 등

2-2. 사업추진내용

○ 사업추진계획 및 내용

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 협약기간 내 진행하게 될 추진 계획에 대하여 상세히 기술 ※ 공급자 선정사유 및 운영계획(추진체계별 역할 분담 등)에 대해 구체적으로 서술

2-3. 공급기관(기업) 현황

가. 공급기관(기업)

○ 공급기관(기업) 현황

기 업 명		대표자명
사업자등록번호		주생산품
소재지

○ 기관(기업)별 역할분담

수 요 기 업 명			공 급 기 관(기업) 명
신청기업명
사업 참여인력			사업 참여인력
총괄책임자(○○○)외 ○명			총괄책임자(○○○)외 ○명
담당업무 기술			담당업무 기술
ㆍ ㆍ			ㆍ ㆍ

2-4. 사업추진일정

세부 추진 내용	사업기간(단위 : 월)																		공급기관(업)
	M1			M2			M3			M4			M5			M6
시장조사, 기획

2-5. 제품생산 및 판매계획

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 기업이 보유한 기술자원, 설비자원, 생산인력자원 활용계획을 포함하여 예상 lead-time을 감안한 제품 생산 및 판매계획 전략 수립 ※ 2025년도 생산 및 판매계획 및 향후 3년간 예상되는 생산 및 판매계획으로 구분하여 작성 ※ 향후 3년간 예상되는 제품 판매량, 매출액, 영업이익을 기준으로 국내외 시장 점유율 확보방안 등 판매계획 수립

2-6. 소요예산

○ 사업비 구성현황

(단위 : 천원)

프로그램명	지원금	기업부담금	계	기업부담금비율 (지원금 대비)
시제품제작
총 계

○ 프로그램별 집행계획

(단위 : 천원)

구 분	세부내역	사업비	비고
총 계(VAT 별도)

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 부가세는 기업부담금 외 별도로 기업에서 집행을 원칙으로 함 ※ 기업부담금은 VAT 제외 지원금 이상일 경우 기업부담금으로 작성 ※ 사업계획서 1페이지의 신청 총사업비와 일치해야 함 ※ 과제 선정 시 과다 산정된 내용은 조정될 예정이므로 적정금액으로 산출 요망 ※ 세부 산출내역 작성 필요

3. 성과목표 및 기대효과

3-1. 성과목표

지표명		지표 세부내용	예상목표	전년대비 증가율	정량목표 산출근거 (2024년 대비)
필수	매출	당해연도 매출액	백만원	%
		당해연도 수행과제 관련 매출액	백만원	-
		당해연도 영업이익	백만원	%
	고용	당해연도 전체 신규 고용 인원 수	명	%
		당해연도 수행과제 관련 고용 인원 수	명	-
자율

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 자율지표 1개 이상 작성 ※ 예상 목표는 2025년 12월 31일 기준으로 달성 가능한 범위에서 작성

3-2. 기대효과

○

작성방법	* 삭제 후 제출
※ 동 사업 종료에 따른 정성적 성과를 기재 ※ 본 과제를 통한 기업의 경쟁력 및 예상되는 파급효과를 기술

[별첨 2] 참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서

참여의사 확인 및 개인정보 이용 동의서

『차세대 지능형 반도체 적용 온디바이스 AI 스케일업 밸리 육성 사업』 온디바이스 AI 성장스케일업 지원사업 신청을 위해 제출한 지원신청서의 사업내용 및 상호 신뢰를 통한 과제수행에 동의하며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 관련법령 및 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여할 것을 확약합니다.

아울러, 아래와 같이 채무불이행 등 신용조회 및 과제관리를 위한 개인(기업)정보 활용 및 자료제공에 성실히 임할 것을 동의 및 확약합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정·중간·최종평가 및 관리, 협약 및 협약 후 사업운영, 사업비 사용 및 관리, 사후관리 등

2. 수집·이용하는 개인정보의 항목

성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 휴대전화번호, 유선전화번호, 소속 및 직위, 이메일, 기업명, 업태·종목, 주생산품, 법인등록번호, 사업자등록번호, 매출액, 수출액, 종업원 수, 소재지 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 협약종료 후 2년까지

4. 자료제공

가. 동 사업 수행 후 매출 및 신규고용 등 지원성과에 대해서 협약기간을 포함하여 협약종료일로부터 향후 5년간 자료 제공

나. 과학기술정보통신부, 연구개발특구진흥재단, 제주특별자치도, (사)제주산학융합원이 동 사업 지원을 통한 성과 분석․관리․활용 등을 위해 자료 제출 요청 시 성실히 제공

상기 개인정보의 수집 및 자료제공에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 본 사업의 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음을 확인합니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2025년    월      일

기 업 명 :

대 표 자 :              (서명 또는 인)

(사)제주산학융합원 원장 귀하

[별첨 3] 자가진단표

자가진단표
검토 내용	해당有	해당無
□ 공고 내용과의 부합성 여부 ▸ 신청 과제의 내용이 공고 내용에 해당 하는가?	( )	( )
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?	( )	( )
□ 참여제한 여부 ▸ 신청기업, 대표, 과제책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?	( )	( )
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸ 기업의 경우 부도 상태인가?	( )	( )
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?	( )	( )
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?	( )	( )
▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)	( )	( )
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?	( )	( )
▸ 최근 3년간 연속하여 결산 재무제표상 부채비율이 1,000% 이상인가? (단, 공고일기준 3년 미만 기업은 해당사항 없음)	( )	( )
	※ 3년 미만 기업 여부 여( ), 부( )
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?	( )	( )
□ 기타(정부/지자체 지원사업 수행여부) ▸동일 제품·기술을 대상으로 유사한 성격의 지원사업(동일기관 또는 타 기관)과 유사·중복의 경우	( )	( )
□ 신청자격 적합성 여부 ▸ 기타 참여제한 사유에 해당되는가?	( )	( )
위 내용이 사실임을 확약하며, 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약의 해약, 관련 내용 허위 기재에 따른 제재조치 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2025년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (서명 또는 인) (사)제주산학융합원 원장 귀하

[별첨 4] 평가위원 추첨표

평가위원 추첨표
추첨번호 5개를 3회(총 15개) 선택하여 해당번호에 “○”표를 주시기 바랍니다.
평가위원 후보 번호	1회	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
	2회	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
	3회	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
※ 본 사업 평가위원 후보는 각 분야 전문가들로 구성되어 있습니다. ※ 귀 사가 직접 선택한 번호 중 다빈도 순에 따라 최종 평가위원을 선정하여 평가를 진행하게 됩니다. 당 사는 상기와 같이 본 사업의 공정한 평가를 위한 평가위원 후보번호를 위와 같이 선택하여 제출합니다. 2025년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (서명 또는 인) (사)제주산학융합원 원장 귀하

[별첨 5] 기업부담금 출자확약서

온디바이스 AI 성장스케일업 지원사업

기업부담금 출자확약서

과 제 명

사업기간

2025년  00월  00일  ~  2025년  00월  00일

기 업 명

대 표 자

원활한 사업수행을 위해 사업계획서의 사업내용에 따라 기업부담금(현금)을 아래의 사항대로 성실히 출자할 것을 확약하며, 이를 이행하지 않을 경우 협약의 해약, 사업 참여 제한 등의 제재 조치를 감수할 것을 확약합니다.

<수행기업 부담금 내역>

(단위 : 천원)

지원금	기업부담금	부가가치세 (VAT)	합 계

2025년   월   일

기 업 명	:		대 표 자	:		(직인)

(사)제주산학융합원 원장 귀하