「2022 스마트특성화기반구축사업」

2024년도 청정바이오 소재 코스메틱 기반 고도화

지원사업 신청서

기 업 명 :

『청정바이오 소재 코스메틱 기반 고도화사업 2024년도 수혜기업 모집 3차 공고』를 신청함에 있어 신청서류를 첨부와 같이 제출하며, 내용에 거짓이 없음을 확인함.

작성 기준일	2024. . .
제출일	2024. . .
작성자	성 명 :
	전 화 :
	e-mail :

대표자 :	(인)

(사)제주산학융합원장 귀하

<스마트특성화 기반구축사업> 기술지원사업 수혜기업 지원신청서
신청프로그램	신청프로그램	바이오 소재, 원료, 제품의 지표·유효·미지성분 등 분석기술지원
과제명
사업기간	사업비
공고일 ~ 2025. 02. 28.	없음(직접지원)
분석 항목 (택 1)	□ 지표 또는 유효성분 정량분석 □ 미지성분 정성분석
시료 형태 (택 1)	□ 소재 □ 원료 □제품
신청기업 기본정보	기업명		대표자 성명
주소	(우 □□□□□)
사업자등록번호		업태/업종명
주생산품
기업부설연구소 (KOITA 인정서 받은 경우)	□ 연구소	□ 전담부서	□ 없음	설립일	0000.00.00
실무담당자	성명(직위)		전화
휴대전화		E-mail
신청기업 주요현황 (천원, 명)	연도	2021년	2022년	2023년
매출액(내수+수출)	(백만원)	(백만원)	(백만원)
수출	수출액	(천US$)	(천US$)	(천US$)
주요품목
주요수출국
연구개발비	(백만원)	(백만원)	(백만원)
종업원수	(명)	(명)	(명)
재정현황	연도	2021년	2022년	2023년
자본금	(백만원)	(백만원)	(백만원)
부채액	(백만원)	(백만원)	(백만원)
부채비율	%	%	%
유동비율	%	%	%
자기자본비율	%	%	%
기업이력 (주요연혁 입주현황 각종인증 내용 등)	연도. 월	주요내용
2010.03.	기업 창립
고용현황 (2022년말 기준)	연구인력	생산인력	기타인력	계
최근 2년 내 기업지원 수혜이력*	산업분야	지원 프로그램	지원기관명	제품명 (서비스명)	지원기간	지원금액 (천원)
상기 내용과 같이 「청정 바이오소재 코스메틱 기반 고도화사업 2023 수혜기업 3차 공고」 지원프로그램에 지원하고자 신청서를 제출하며, 수혜기업 선정 과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 2024년 월 일 기 업 명 : (직인) 대 표 자 : (인) (사)제주산학융합원장 귀하

* 반드시 기업의 기업지원 수혜이력을 하나도 빠짐없이 기재해야 하며, 고의적 누락 등이 발견될 시 지원기업 선정 취소 등 불이익이 발생할 수 있음

* 재정현황 작성요령

- 부채비율 = (부채총계/자본총계)×100%

- 유동비율 = (유동자산/유동부채)×100%

- 자기자본비율 = (자기자본/총자본)×100%

· 자기자본 = 자산총계 - 부채총계

· 총 자 본 = 자산총계 = 자본총계 + 부채총계

[붙임 1] 기술지원 신청서(양식)

기술지원 신청서
과제명
시험 종류	□ 지표 또는 유효성분 정량분석 □ 미지성분 정성분석
신청 내용	신청목적
	○ ○
	의뢰내용
	샘플명	ex) 홍삼추출물			샘플상태	□ 추출물 □ 기타( )
	샘플형태	□ 액상(농도, 용매) □ 고상 □ 기타( )			보관조건	□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
	제공량	□ 1 g □ 10mL			타겟성분	성분명 기입 ex) Hesperidin
	구성성분 포함 시 체크	□ 휘발성염(phosphate, Borate, citrate 등) □ 계면활성제/세정제(SDS, Nonylsulfate 등) □ 무기산(질산, 염산, 인산, 황산) □ TFA(Trifluoroacetic acid)
	활용목적/향후계획
	○ 활용목적 - - ○ 향후계획 - -
예상 성과			2024	2025			2026
	매출액(백만원)
	수출액(달러)
	고용(명)
	기타성과
	※ 시험분석결과가 활동된 제품의 예상성과를 기재 바랍니다.

[붙임3] 참여확약서

참여확약서

당 사는 「2024년 청정 바이오소재 코스메틱 기반 고도화사업 기술지원사업」에 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.

―  아      래  ―

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당    사업은 물론 향후 (사)제주산학융합원에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원 대상으로 선정될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될   수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 (사)제주산학융합원의 자료요청에 적극 협조하며, 지원 실적 요청 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 기 제출한 “지원분야 활용계획”을 변경 하고자 할 때는 (사)제주산학융합원의 승인을 통하여 시행한다.

2024년    월    일

신청기업 :
대표이사 :	(인)