「2024 스마트특성화기반구축사업」

지원사업 신청서

기 업 명 :

『청정바이오 소재 코스메틱 기반 고도화사업 2024년도 지원 대상기업 모집 통합 공고』를 신청함에 있어 신청서류를 첨부와 같이 제출하며, 내용에 거짓이 없음을 확인함.

작성 기준일	2024. . .
제출일	2024. . .
작성자	성 명 :
	전 화 :
	e-mail :

대표자 :	(인)

(사)제주산학융합원장 귀하

<스마트특성화 기반구축사업> 기술지원사업 지원 대상기업 지원신청서
신청프로그램	과제명
신청프로그램 ※ 중복선택 가능	□ 바이오 소재, 원료, 제품의 지표·유효·미지성분 등 분석기술지원 □ 바이오 소재, 원료, 제품의 지표·유효·미지성분 기술지도
사업기간	사업비
공고일 ~ 2024. . .	없음(직접지원)
분석지원 신청 시 추가 선택항목	분석 항목	□ 지표 또는 유효성분 정량분석 □ 미지성분 정성분석
시료 형태 (택 1)	□ 소재 □ 원료 □제품
신청기업 기본정보	기업명		대표자 성명
주소	(우 □□□□□)
사업자등록번호		업태/업종명
주생산품
기업부설연구소 (KOITA 인정서 받은 경우)	□ 연구소	□ 전담부서	□ 없음	설립일	0000.00.00
실무담당자	성명(직위)		전화
휴대전화		E-mail
신청기업 주요현황 (천원, 명)	연도	2021년	2022년	2023년
매출액(내수+수출)	(백만원)	(백만원)	(백만원)
수출	수출액	(천US$)	(천US$)	(천US$)
주요품목
주요수출국
연구개발비	(백만원)	(백만원)	(백만원)
종업원수	(명)	(명)	(명)
재정현황	연도	2021년	2022년	2023년
자본금	(백만원)	(백만원)	(백만원)
부채액	(백만원)	(백만원)	(백만원)
부채비율	%	%	%
유동비율	%	%	%
자기자본비율	%	%	%
기업이력 (주요연혁 입주현황 각종인증 내용 등)	연도. 월	주요내용
2010.03.	기업 창립
고용현황 (2023년말 기준)	연구인력	생산인력	기타인력	계
최근 2년 내 기업지원 수혜이력*	산업분야	지원 프로그램	지원기관명	제품명 (서비스명)	지원기간	지원금액 (천원)
상기 내용과 같이 「청정 바이오소재 코스메틱 기반 고도화사업 2024 지원 대상기업 통합모집공고」 지원프로그램에 지원하고자 신청서를 제출하며, 지원 대상기업 선정 과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 2024년 월 일 기 업 명 : (직인) 대 표 자 : (인) (사)제주산학융합원장 귀하

* 반드시 기업의 기업지원 수혜이력을 하나도 빠짐없이 기재해야 하며, 고의적 누락 등이 발견될 시 지원기업 선정 취소 등 불이익이 발생할 수 있음

* 재정현황 작성요령

- 부채비율 = (부채총계/자본총계)×100%

- 유동비율 = (유동자산/유동부채)×100%

- 자기자본비율 = (자기자본/총자본)×100%

· 자기자본 = 자산총계 - 부채총계

· 총 자 본 = 자산총계 = 자본총계 + 부채총계

[붙임 1] 기술지원 신청서(양식)

기술지원 신청서
과제명
시험 종류	□ 지표 또는 유효성분 정량분석 □ 미지성분 정성분석 ※ 샘플은 1종으로 최대 2개 항목 선택 가능(기업당 2회 시험 한정)
신청 내용	신청목적
	○ ○
	의뢰내용
	샘플명	ex) 홍삼추출물			샘플상태	□ 추출물 □ 기타( )
	샘플형태	□ 액상(농도, 용매) □ 고상 □ 기타( )			보관조건	□ 실온 □ 냉장 □ 냉동
	제공량	□ 1 g □ 10mL			타겟성분	성분명 기입 ex) Hesperidin
	구성성분 포함 시 체크	□ 휘발성염(phosphate, Borate, citrate 등) □ 계면활성제/세정제(SDS, Nonylsulfate 등) □ 무기산(질산, 염산, 인산, 황산) □ TFA(Trifluoroacetic acid)
	활용목적/향후계획
	○ 활용목적 - - ○ 향후계획 - -
예상 성과			2024	2025			2026
	매출액(백만원)
	수출액(달러)
	고용(명)
	기타성과
	※ 시험분석결과가 활동된 제품의 예상성과를 기재 바랍니다.

[붙임 2] 기술지도 신청서(양식)

기술지도 신청서
과제명
신청 내용	신청목적
	○ 신청동기 - - ○ 컨설팅 요청 내용 - -
	활용목적/향후계획
	○ 활용목적 - - ○ 향후계획 - -
예상 성과		2024	2025	2026
	매출액(백만원)
	수출액(달러)
	고용(명)
	기타성과
	※ 시험분석결과가 활동된 제품의 예상성과를 기재 바랍니다.

[붙임3] 참여확약서

참여확약서

당 사는 「청정바이오소재 코스메틱 기반 고도화사업 2024년도 지원 대상기업 모집 통합 공고」에 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.

―  아      래  ―

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당    사업은 물론 향후 (사)제주산학융합원에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원 대상으로 선정될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될   수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 (사)제주산학융합원의 자료요청에 적극 협조하며, 지원 실적 요청 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 기 제출한 “지원분야 활용계획”을 변경 하고자 할 때는 (사)제주산학융합원의 승인을 통하여 시행한다.

2024년    월    일

신청기업 :
대표이사 :	(인)