「2024 스마트특성화기반구축사업(R&D)」

지원사업 신청서

기 업 명 :

『청정바이오 소재 코스메틱 기반 고도화사업 2024년도 지원 대상기업 모집 통합 공고』를 신청함에 있어 신청서류를 첨부와 같이 제출하며, 내용에 거짓이 없음을 확인함.

작성 기준일	2024. . .
제출일	2024. . .
작성자	성 명 :
	전 화 :
	e-mail :

대표자 :	(인)

(재)제주테크노파크 원장 귀하

<스마트특성화 기반구축사업> 기술지원사업 지원 대상기업 지원신청서
신청프로그램	신청프로그램 ※ 중복선택 가능	과제명
□ 시제품제작지원 □ 품질검사 지원 □ 기술지도 지원
사업기간	사업비(천원) ※시제품제작지원만 해당
신청금액	기업부담금	총사업비
2024. . . ~ 2024 . .
* 기업부담금은 각 프로그램별로 제시한 기준에 따라 입력
신청기업 기본정보	기업명		대표자 성명
주소	(우 □□□□□)
사업자등록번호		업태/업종명
주생산품
기업부설연구소 (KOITA 인정서 받은 경우)	□ 연구소	□ 전담부서	□ 없음	설립일	0000.00.00
실무담당자	성명(직위)		전화
휴대전화		E-mail
신청기업 주요현황 (천원, 명)	연도	2021년	2022년	2023년
매출액(내수+수출)	(백만원)	(백만원)	(백만원)
수출	수출액	(천US$)	(천US$)	(천US$)
주요품목
주요수출국
연구개발비	(백만원)	(백만원)	(백만원)
종업원수	(명)	(명)	(명)
재정현황	연도	2021년	2022년	2023년
자본금	(백만원)	(백만원)	(백만원)
부채액	(백만원)	(백만원)	(백만원)
부채비율	%	%	%
유동비율	%	%	%
자기자본비율	%	%	%
기업이력 (주요연혁 입주현황 각종인증 내용 등)	연도. 월	주요내용
고용현황 (2023년말 기준)	연구인력	생산인력	기타인력	계
최근 2년 내 기업지원 수혜이력*	산업분야	지원 프로그램	지원기관명	제품명 (서비스명)	지원기간	지원금액 (천원)
상기 내용과 같이 「청정 바이오소재 코스메틱 기반 고도화사업 2024 지원 대상기업 통합모집공고」 지원프로그램에 지원하고자 신청서를 제출하며, 지원 대상기업 선정 과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 2024년 월 일 기 업 명 : (직인) 대 표 자 : (인) (재)제주테크노파크원장 귀하

* 반드시 기업의 기업지원 수혜이력을 하나도 빠짐없이 기재해야 하며, 고의적 누락 등이 발견될 시 지원기업 선정 취소 등 불이익이 발생할 수 있음

[붙임 2] 품질분석 시험 신청 양식

품질분석 신청서
시험 종류	□ 중금속(납, 비소, 수은) □ 미생물(일반세균수, 진균) □ 잔류유해물질(디옥산, 메탄올, 프탈레이트류) ※ 샘플은 1종으로 최대 2개 항목 선택 가능(기업당 2회 시험 한정)
신청 내용	신청목적
	○ ○
	의뢰내용
	샘플명		시험종류		제공량(g)		비고 (샘플특징 등)
			□ 중금속 □ 미생물 □ 잔류유해물질
			□ 중금속 □ 미생물 □ 잔류유해물질
	※ 비고란에 샘플에 대한 내용(성상, pH, 샘플에 포함된 구성성분(ex. 용매, 방부제 등)을 상세히 기재해주세요 ※ 시험결과는 수치로만 결과가 도출됩니다.(합격, 불합격 여부 명시 불가)
	활용목적/향후계획
	○ 활용목적 - - ○ 향후계획 - -
예상 성과		2024		2025		2026
	매출액(백만원)
	수출액(달러)
	고용(명)
	기타성과
	※ 시험분석결과가 활동된 제품의 예상성과를 기재 바랍니다.

참여확약서

당 사는 「청정바이오소재 코스메틱 기반 고도화사업 2024년도 지원 대상기업 모집 통합 공고」에 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.

―  아      래  ―

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당    사업은 물론 향후 (재)제주테크노파크에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원 대상으로 선정될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될   수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영을 위하여 (재)제주테크노파크의 자료요청에 적극 협조하며, 지원 실적 요청 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 기 제출한 “지원분야 활용계획”을 변경 하고자 할 때는 (재)제주테크노파크의 승인을 통하여 시행한다.

5. 정해진 사업기간 내 사업비를 소진하지 못한 잔액, 사업목적 외 부적절하게 사용된 사업비는 반납한다.

6. 당사는 세부사업별 지원을 받는데 있어 他 지원기관으로부터 동일사업 중복지원을 받지 않음을 확약하고, 향후 중복지원의 사실이 밝혀질 경우 기수령금을 반환한다.

2024년    월    일

신청기업 :
대표이사 :	(서명)

(재)제주테크노파크 원장 귀하