[서식 1. 수혜기업 지원신청서]

「제주 클러스터 융복합산업 거점 OpenLAB 구축·운영사업의 기업지원사업」 수혜기업 지원신청서

신청시료명

□ 제품

□ 원료

□ 기타

프로그램명

(2개 이내 선택)

분류

항목

√

분류

항목

√

R&D발굴 및 사업화지원 기술지도(컨설팅)

IMS QTOF MS를 활용한 미지성분 정성분석

항 산 화(효소기반)

DPPH, ABTS, TPC

항    염(세포기반)

No production

미    백(효소기반)

Tyrosinase

미    백(세포기반)

Melanin contents

주름개선(효소기반)

Elastase

주름개선(세포기반)

Collagenase synthesis

인 체 적 용 시 험

피부보습개선

인 체 적 용 시 험

피부윤기개선

(n시간) 수분지속력

피부피지개선

경표피수분증발량

피부pH개선

피부각질개선

열에 의한 피부진정

피부유분개선

온도저하(쿨링)

피부결(거칠기)개선

일시적 피부모공개선

일시적 주름개선

피부탄력개선

피부밝기(톤)개선

피부 일차자극평가

수요기업

정보

기 업 명

사업자등록번호

대표자명

연 락 처

업태/업종명

설 립 일

주    소

주생산품목

국가혁신융복합단지 內 사업장 여부

□ 예

□ 아니오

기업부설연구소

(KOITA 인정서 받은 경우)

□ 연구소

□ 전담부서

□ 없음

신청기업

주요현황

(천원)

연도

2020년

2021년

2022년

매출액(내수+수출)

수출

수출액

주요수출국

고용현황

(23년 9월 기준)

연구인력

명

기타인력

명

생산인력

명

인력합계

명

실무담당자

성    명

부서/직위

연 락 처

이 메 일

(사)제주산학융합원에서 시행하는 「제주 클러스터 융복합산업 거점 OpenLAB 구축·운영사업의 기업지원사업」 수혜기업 지원에 상기와 같이 신청서를 제출합니다.

2023 년    월    일

	(기 업 명)		(대표자명)
				(직인)

(사)제주산학융합원장 귀하

[서식 2. 수혜기업 수요 상세기술서]

「제주 클러스터 융복합산업 거점 OpenLAB 구축·운영사업의 기업지원사업」수요 상세기술서

Ⅰ		지원개요

1. 지원의 필요성

〔작성방법〕

◦지원 사유 및 필요성 등에 대해 서술

◦

-

·

·

◦

-

·

·

2. 기업애로현황

〔작성방법〕

◦기업에서 겪고 있는 애로사항에 대해 상세히 작성

◦

-

·

·

◦

-

·

·

Ⅱ		활용방안 및 기대효과

〔작성방법〕

◦활용방안

- 결과물이 관련분야 혹은 타 분야에 활용될 수 있는가를 기술

- 결과물을 사업화하기 위한 방안 등을 기술

◦기대효과

- 결과물이 일자리창출, 매출증대, 지역경제 활성화 등에 어떠한 파급효과를 나타낼 것인가를 기술

1. 성과

◦지원을 통한 기업체의 실질적인 성과 기술

2. 기대효과

3. 향후 활용계획

◦본 사업을 통해 추후 사업 활동과 관련한 활용계획 등을 작성

[서식 3. 화장품 인체 적용 시험 의뢰서]

화장품 인체 적용 시험 의뢰서

시험의뢰항목		신청일 2023. . .		접수번호 JEJUIUCC-2023-
의뢰기관	상호		사업자등록번호
	성명		이메일
	소재지		전화번호

시험의뢰 품목
제품명(*필수)
제품 전성분(*필수)
제품의 pH
제품의 성상
보관 시 주의사항	예시) 보관 및 취급 시 주의사항 가. 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관할 것 나. 직사광선을 피해서 보관할 것
사용법(*필수)	예시) 적당량을 덜어 피부결을 따라 부드럽게 펴 발라준 뒤 흡수시켜 줍니다.
제품 주요 성분 (보고서에 기재될 사항)

1. 위 제품의 인체 적용 시험을 의뢰합니다.

2. 본 시료는 다음 사항에 준하여 제조되었음을 확인합니다.

- 본 시료는 화장품법에 따라 제조되었음.

- 본 시료의 제조에는 식품의약품안전처 고시에 의거 화장품에 사용 할 수 없는 원료는 사용하지 않았으며, 사용상의 제한이 필요한 원료의 경우 규정된 사용 한도 및 그 사용 기준을 준수하여 제조되었음.

- 본 시료는 식품의약품안전처 고시에 의거 화장품 안전 기준을 준수하여 제조되었음.

- 본 시료는 시험 의뢰자가 본 제품의 안전성을 보장함.

위와 같이 화장품 인체 적용 시험을 의뢰합니다.

2023년   월   일

의뢰인                   (인)

사단법인 제주산학융합원장 귀하

[서식 4. 참여의사 확인 및 개인정보이용 동의서]

참여의사 확인 및 개인(기업)정보 이용 동의서

「제주 클러스터 융복합산업 거점 OpenLAB 구축·운영사업의 기업지원사업」신청을 위해 제출한 신청서의 운영내용 및 상호 신뢰를 통한 과제수행에 동의하며, 여타 정부지원 사업에 중복지원하지 않으며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 관련법령 및 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여할 것을 확약합니다. 아울러, 아래와 같이 채무불이행 등 신용조회 및 과제관리를 위한 개인(기업)정보 활용에 동의합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

「제주 클러스터 융복합산업 거점 OpenLAB 구축·운영사업의 기업지원사업」 참여 신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정·중간·최종평가 및 관리, 협약 및 협약 후 사업운영, 사업비 사용 및 관리, 사후관리 등

2. 수집·이용하는 개인정보의 항목

성명, 휴대전화번호, 유선전화번호, 소속 및 직위, 이메일, 기업명, 업태·종목, 주생산품, 법인등록번호, 사업자등록번호, 매출액, 수출액, 종업원 수, 소재지 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

신청일로부터 협약종료 후 5년까지

4. 개인정보 수집 동의 거부의 권리

상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 본 사업의 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음을 확인합니다.

2023 년     월     일

기 업 명 :

대 표 자 :                    (인)

사단법인 제주산학융합원장 귀하

서     약     서

「제주 클러스터 융복합산업 거점 OpenLAB 구축·운영사업의 기업지원사업」지원의 신청서를 제출함에 있어서 사업관련 제반 사항을 충분히 숙지하였으며, 사실에 입각한 자료만을 제출하며 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다.

또한, 당사는 스마트특성화기반구축사업의 기업지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여할 것이며, 심의 과정 및 과제 관리를 위한 기업(개인)정보이용에 동의합니다.

향후, (사)제주산학융합원에서 요청하는 자료에 적극 협조하겠습니다.

만약 추후 허위사실이나 참여제한 사항이 발견될 경우에는 지원취소 및 (사)제주산학융합원 제반사업의 참여제한 등의 처분을 감수하겠음을 서약합니다.

2023 년    월    일

신청기업:
대 표 자:	(인)

(사)제주산학융합원장 귀하

[서식 5. 서약서]

[서식 6. 제출서류 및 지원자격 자가 진단표]

제출서류 및 지원자격 자가 진단표
구분	확인항목	내용	확인결과 (○,×)
제출서류의 적정성	수혜기업 지원신청서	1부
	수혜기업 수요 상세기술서	1부
	화장품 인체 적용 시험 의뢰서(해당시)	1부
	참여의사 확인 및 개인정보이용 동의서 (대표자, 실무담당자 자필서명)	1부
	사업자등록증	사본 1부 (원본대조필 날인)
	제출서류 및 지원자격 자가 진단표	1부
신청제한사항 해당여부	모집공고일 기준 제주 국가혁신융복합단지 내에 사업장이 소재
	화장품·식품 제조업 또는 책임판매업을 등록
	접수마감일 기준 국가지원사업 관련 기술료, 회수금 등이 미납 또는 연체중인 사업자, 국세 또는 지방세 체납 사업자 아님
	접수마감일 기준 국가나 공공단체로부터 동일 또는 유사한 내용으로 지원을 받고 있고 있는 내용 없음(중복지원 해당사항 없음)
	국가연구개발사업 등에 참여제한 중인 자 또는 기업 아님
「제주 클러스터 융복합산업 거점OpenLAB 구축·운영」수혜기업 모집과 관련하여 제출서류 및 신청 제한사항 해당 여부를 확인하였으며 제출서류 미비, 허위작성 및 지원대상이 아닐 경우 해당 사업 선정과 관련하여 어떠한 불이익(지원취소, 사업비 환수 등)도 감수할 것을 서약합니다. 2023년 월 일 신청기업명 : 대 표 자 명 : (인) 사단법인 제주산학융합원장 귀하